Informationen zur Pflege: Saarbrücker-Pflege gGmbH

Informationen zur Pflege

Wann können Menschen alltägliche Verrichtungen nicht mehr selbstständig und alleine bewältigen? Ab wann reicht der pflegerische Unterstützungsbedarf für die Anerkennung eines Pflegegrads aus? Diese Frage bewegt viele Betroffene und ihre Angehörigen. Seit Januar 2017 ist der Begriff der Pflegebedürftigkeit im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) neu definiert. Es enthält unter §14 und §15 genaue Bestimmungen, wann ein Mensch per Gesetz als „pflegebedürftig“ gilt und wie diese Einstufung gemessen und beurteilt wird.

Bei der Beurteilung, wie stark Menschen pflege- und hilfsbedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (SGB XI) sind, zählt seit Januar 2017 in erster Linie, wie selbstständig sie in sechs wesentlichen Bereichen ihres täglichen Lebens sind:

Mobilität: Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen.
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind.
Selbstversorgung: Zum Beispiel selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette.
Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen: Zum Beispiel die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbstständige Arztbesuche.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Zum Beispiel den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können.

Die Gutachter, die von den Pflegekassen mit der Begutachtung der Antragsteller beauftragt werden, berücksichtigen neben den vorhandenen körperlichen und kognitiven Ressourcen des Antragstellers auch die vorliegenden ärztlichen Diagnosen zu psychischen oder körperlichen Erkrankungen, geistigen oder körperlichen Behinderungen, Entlassungsberichte von Krankenhäusern sowie Dokumentationen oder Berichte von Pflegediensten und anderen Versorgern.

Pflegegrade

Bis 2016 wurden Pflegebedürftige nur im Hinblick auf ihre krankheits- oder altersbedingten körperlichen Einschränkungen begutachtet. Seit der Pflegereform von 2017 werden auch kognitive und seelische Einschränkungen aufgrund von psychischen Erkrankungen wie Demenz, Depression oder geistigen Behinderungen bei der Begutachtung mit berücksichtigt. Seither gibt es fünf Pflegestufen, von Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit) bis Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung).

Weitere Infomationen finden Sie auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit.

Antrag auf einen Pflegegrad

Wer für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen, Bekannten oder Freund den Antrag auf Pflegegrad bzw. auf Pflegeleistungen bei seiner Pflegekasse stellt, sollte Folgendes beachten:

Angehörige können im Auftrag der Pflegeversicherten schriftlich oder telefonisch einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Die Pflegekassen sind den Krankenversicherungen angeschlossen, so dass sie sich zunächst an ihren üblichen Ansprechpartner wenden können.
Sobald der Antrag für den Pflegeversicherten bei der Pflegekasse eingegangen ist, informiert die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) bzw. einen Gutachter von MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Gleichzeitig fordert die Pflegekasse den Versicherten bzw. seinen gesetzlichen Vertreter dazu auf, alle notwendigen Unterlagen wie Krankheitsberichte, Atteste von Ärzten, Unterlagen des ambulanten Dienstes etc. bereitzuhalten.
Im nächsten Schritt wird sich ein Gutachter des MDK oder MEDICPROOF beim Versicherten melden und einen Termin für die Pflegebegutachtung vereinbaren.
Die Beobachtungen und Feststellungen des Gutachters während seines Besuchs beim Versicherten werden z. B. mit ärztlichen Diagnosen, Entlassungsberichten von Krankenhäusern und Auswertungen bisheriger Unterlagen zusammengeführt. Daraus ergibt sich das fertige Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, das der Gutachter an die Pflegekasse weiterleitet. Das dient als Basis für die Pflegekasse für die Entscheidung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads.
Die Pflegekasse informiert den Versicherten in einem Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads. Daraus ergibt sich für den Antragsteller der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.

Tipp:

Leistungen werden von der Pflegekasse frühestens ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Wer die Leistungen zum Monatsende beantragt, erhält die volle Leistung schon für den Monat, in dem der Antrag gestellt wurde. Daher lohnt es sich, den Antrag so früh wie möglich zu stellen!

Übergangspflege für Menschen ohne Pflegeeinstufung

Menschen, die weniger als sechs Monate pflegebedürftig oder PG 1 haben, da hier kein Anspruch auf Pflegesachleistungen vorliegt sind und von daher keine Einstufung als pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung bekommen, können dennoch einen Antrag auf Kurzzeitpflege und/oder hauswirtschaftliche Versorgung stellen, wenn sie z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten OP oder aufgrund einer akuten schwerwiegenden Erkrankung stark eingeschränkt sind.
Wenn Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen wollen, nehmen Sie Kontakt zu uns auf, wir beraten Sie gerne.

Kombinationsleistungen

Im Rahmen der sog. Kombinationsleistungen kann die Pflege durch Angehörige mit der Pflege durch professionelle Kräfte auch kombiniert werden, so dass Versicherte anteilig Pflegegeld und Pflegesachleistungen erhalten.